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INFORMACION DE CONTACTO

Contacto Preferido

SEGURO DE SALUD

¿Es usted el Asegurado?

¿Tiene seguro de salud Secundario?

Si la respuesta es SI, llene lo siguiente:

HISTORIAL DEL PACIENTE

¿Alguna vez a recibido tratamiento quiropráctico?

Brevemente Describa el/los problemas que esta está experimentando, en orden de gravedad:

¿Está viendo a otro(s) doctores por otras condiciones de salud?

¿Usted fuma?

HISTORIAL MEDICO FAMILIAR

Tiene un historial familiar de: (Por favor indique los que le apliquen)

MEDICAMENTOS

La escala de clasificación debajo está diseñado para medir el grado en que varios aspectos de su vida se ven afectados por su estado de salud (dolor y / o síntomas que usted puede experimentar). Por favor, indique el número que mejor describa su nivel típico de actividades.

Describa como es el dolor y la frecuencia

Cuando

Metodo de pago por los cargos de hoy: (circule) Efectivo

Nota: No todos los pacientes requieren radiografias para determinar el tipo y longitud de cuidados.Si su eximinacion requiere radiografias, la sigiente polica le applica:

10 + 7 =