Clínica de lesiones quiroprácticas de Kennewick Nombre Nombre Fecha 1er Nombre Inicial Apellido Nickname Dirección Ciudad Estado Código Postal # Seguro Social Sexo Sexo M F Estado Marital Estado Marital C S D V Nombre Esposo(a)/Padre Lenguaje Preferido Raza/Etnicidad Fecha de Nacimiento Edad Peso Altura INFORMACION DE CONTACTO INFORMACION DE CONTACTO Tel Casa Tel Celular Tel Trabajo Compania de Celular Contacto Preferido Contacto Preferido Casa Celular Trabajo Correo Electrónico Correo Electrónico de Casa Correo Electrónico de Trabajo Contacto de Emergencia # Teléfono ¿Como escucho sobre nosotros? Referido(a) Por Su Ocupación Empleador SEGURO DE SALUD SEGURO DE SALUD Favor de proporcionarnos su tarjeta(s) de seguro médico y una identificación con foto. Además, llene lo siguiente: ¿Es usted el Asegurado? ¿Es usted el Asegurado? Si No No, quien? Relación suya Nombre de Asegurado Fecha de Nacimiento # de Seguro Social del Asegurado Empleador de Asegurado ¿Tiene seguro de salud Secundario? ¿Tiene seguro de salud Secundario? Si No Si la respuesta es SI, llene lo siguiente: Si la respuesta es SI, llene lo siguiente: Nombre de Asegurado Fecha de Nacimiento # Seg. Social del Asegurado HISTORIAL DEL PACIENTE HISTORIAL DEL PACIENTE ¿Alguna vez a recibido tratamiento quiropráctico? ¿Alguna vez a recibido tratamiento quiropráctico? Si No Cuando? Nombre de Quiropráctico mas reciente Brevemente Describa el/los problemas que esta está experimentando, en orden de gravedad: Brevemente Describa el/los problemas que esta está experimentando, en orden de gravedad: 1. Por cuánto tiempo? 2. Por cuánto tiempo? 3. Por cuánto tiempo? El/Los problema(s) están Mejorando, Empeorando o Igual? ¿Cuándo empezaron los problemas? ¿Cuál cree que es la causa inicial, como comenzó? ¿Está viendo a otro(s) doctores por otras condiciones de salud? ¿Está viendo a otro(s) doctores por otras condiciones de salud? Si No ¿Ha tenido alguna cirugía o hospitalizaciones? Si es así por favor describa: Enumere lesiones y enfermedades actuales: ¿Ha estado involucrado en un accidente automovilístico en los últimos 12 meses? ¿Si es así cual fue la fecha? ¿Usted fuma? ¿Usted fuma? Si No HISTORIAL MEDICO FAMILIAR HISTORIAL MEDICO FAMILIAR Tiene un historial familiar de: (Por favor indique los que le apliquen) Tiene un historial familiar de: (Por favor indique los que le apliquen) Cáncer Ataque fulminante Jaqueca Enfermedad Cardiaca Enfermedad Neurológica Adoptado(a)/desconocido enfermedad psiquiátrica Diabetes Ninguna de las anteriores Otro MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS ¿Qué medicamentos está tomando actualmente? Por favor incluya todos los recetados y de venta libre. ALERGIAS La escala de clasificación debajo está diseñado para medir el grado en que varios aspectos de su vida se ven afectados por su estado de salud (dolor y / o síntomas que usted puede experimentar). Por favor, indique el número que mejor describa su nivel típico de actividades. La escala de clasificación debajo está diseñado para medir el grado en que varios aspectos de su vida se ven afectados por su estado de salud (dolor y / o síntomas que usted puede experimentar). Por favor, indique el número que mejor describa su nivel típico de actividades. 0 (No hay Dolor ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Demasiado doloroso para realizar) Familia/Hogar: Actividades tales como trabajar en el jardín, lavar los platos, hacer mandados, conducir Recreación: pasatiempos, deportes y otras actividades de tiempo libre similares. Actividad social: Actividades que implican la participación con los amigos, fiestas, salir a cenar, etc Ocupación: Actividades relacionados con su trabajo (ama de casa y el trabajo voluntario incluidos) Autocuidado: Actividades que implican el mantenimiento personal (ducharse, vestirse, etc) Actividades de Soporte Vital: comportamientos de vida vitales como comer, dormir, respirar. Describa como es el dolor y la frecuencia Describa como es el dolor y la frecuencia Hormigueo agudo constante de vez en Cuando Cuando al ponerse de pie al sentarse caminar etc Metodo de pago por los cargos de hoy: (circule) Efectivo Metodo de pago por los cargos de hoy: (circule) Efectivo Cheque Tarjeta de Credito Otro Nota: No todos los pacientes requieren radiografias para determinar el tipo y longitud de cuidados.Si su eximinacion requiere radiografias, la sigiente polica le applica: Nota: No todos los pacientes requieren radiografias para determinar el tipo y longitud de cuidados.Si su eximinacion requiere radiografias, la sigiente polica le applica: Todos los cargos de su primer visita se pagan cuando se le rinden los servicios. El costo de las radiografías pagadas es sólo para análisis. La Ley del Estado de California requiere que mantengamos sus radiografías. Las radiografías en sí son propiedad de esta oficina. Las radiografías se pueden prestar a otro centro con sólo una autorización. Firma del Paciente (Escriba su nombre) Fecha 11 + 6 = Submit
